Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Master Universitario di I livello in
Nuove Tecnologie e Metodologie per la Salute

Coordinatore: Giovanni Costantini
Anno Accademico 2025/2026

DOMANDA DI PREISCRIZIONE

IMPORTANTE: compilare il modulo elettronicamente e NON a penna e inviarlo in formato rtf

INFORMAZIONI PERSONALI (i campi contrassegnati dall’asterisco sono obbligatori):

Nome*: ………………………………………………………………………………………………..
Cognome*: ……………………………………………………………………………………………
Codice fiscale*: ……………………………………………………………………………………….
Nazionalità*: …………………………………………………………………………………………
Data di nascita*: ………………………………………………………………………………………
Luogo di nascita*: ……………………………………………………………………………………
Residente in (Via, CAP, Città, Provincia)*: ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..

Se diverso dalla residenza:

Domicilio (Via, CAP, Città, Provincia): ………………………………………………………………
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Telefono abitazione: …………………………………………………………………………………..
Telefono ufficio: ………………………………………………………………………………………
Telefono cellulare*: …………………………………………………………………………………..
E-mail*: ………………………………………………………………………………………………

ISTRUZIONE:

Università / Istituto equiparato*: ……………………………………………………………………
Laurea / Titolo equiparato in*: …………………………………….……………….………………
Voto di laurea / titolo equiparato*: ………………………………..…………………..……………
Data del conseguimento della laurea / del titolo equiparato*: ….……………………..……………

MODALITÀ DI ISCRIZIONE AL MASTER PRESCELTA*:

[  ]   effettivo	[  ]   uditore

Ai sensi della legge 196/03, autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati per gli scopi inerenti l'attività dichiarata.

	Data ………………………			(NON firmare il modulo)